lunes, 31 de marzo de 2014

Quimioterapia paliativa: eficaz cuando se usa bien

Llevo varios meses desconectado del blog por temas personales, pero una lectura hace unos días me ha "invitado" a retomarlo. No es otra que este post en la página de Nogracias.eu, con el título tan provocativo y a mi juicio equivocado como éste: "Quimioterapia paliativa: un oxímoron". Dado que no puedo estar más en desacuerdo, quería exponer mi punto de vista, como todos, discutible, pero también más que defendible.
El inicio y el espíritu global del post, a mi entender, refleja que la quimioterapia paliativa no aporta nada más que sufrimiento y efectos secundarios, sin traducirse en beneficio alguno para el paciente. Sin embargo, por mucho que se busquen artículos seleccionados y más o menos criticables, existe evidencia sobrada de que la quimioterapia paliativa beneficia a los pacientes. En parte, parece que el motivo de sacar a colación este tema es un artículo publicado recientemente en el British Medical Journal, que revela ese supuesto nulo beneficio que aporta el tratamiento a estos pacientes. Pero téngase en cuenta que dicho estudio analiza un total de 386 pacientes de 8 instituciones, un número más bien exiguo en comparación con cualquier ensayo fase III en Oncología en el contexto de enfermedad metastásica, que en la mayoría de las ocasiones, para evaluar un único fármaco, puede reclutar más de 1500 pacientes.
Estos 386 pacientes fueron reclutados entre 2002 y 2008, es decir, hace bastantes años, en los cuales la eficacia de los tratamientos disponibles ha cambiado considerablemente. Además, sorprende que, siendo el último paciente incluido en 2008, y tratándose de pacientes con corta esperanza de vida, el artículo se publique 6 años después. Por otro lado, debían haber progresado a una línea previa de quimioterapia, es decir, estamos hablando de una segunda línea, situación en la que para muchas neoplasias no hay un claro tratamiento estándar. Y debe reseñarse que incluye múltiples tipos tumorales, lo que hace la muestra tremendamente heterogénea y, en mi opinión, más que difícil de interpretar. 
Más adelante se referencia así mismo otro estudio publicado en el British Journal of Cancer en 2005, que analiza la aprobación de fármacos en los 10 años previos, dejando ver que en ocasiones estos estudios no son de calidad óptima. Pero de ahí a decir que los fármacos oncológicos son aprobados en base a estudios de calidad dudosa, cuando en muchos de los casos, sobre todo más actuales, estamos hablando de estudios fase III randomizados, internacionales, doble ciego y con más de 1000 pacientes es cuanto menos atrevido. Y debe recordarse que por "quimioterapia paliativa" se entiende toda aquella que se administra en una situación en la que, por desgracia, no es posible alcanzar la curación como tal; no como parece que se quiere hacer ver en el post, como un tratamiento que se pone a un paciente pre-mortem, encamado y con mal estado general. En estos casos yo soy el primero que cree que un tratamiento quimioterápico probablemente no sea la mejor opción.
En un simple post es totalmente inviable reseñar los beneficios de múltiples fármacos oncológicos en un contexto no curativo, no sólo en supervivencia, sino también en calidad de vida, control de síntomas, etc. Fármacos que han cambiado la historia natural de múltiples tipos tumorales en situación paliativa han surgido en los últimos años, y han ayudado a mejorar las expectativas de los pacientes. El enfoque reduccionista de que "mejora la mediana de supervivencia en sólo 3 meses" demuestra, con todos los respetos, cierto déficit formativo en estadística, metodología y lectura crítica de ensayos clínicos; los avances en Oncología se consiguen paso a paso, casi nunca con avances espectaculares, pero todos juntos cambian a mejor el curso de la enfermedad y el estado general de los pacientes. 
¿Que hay que usar de forma racional la quimioterapia en un contexto paliativo? Por supuesto. ¿Que hay que equilibrar la eficacia esperable de un tratamiento y su toxicidad? Totalmente de acuerdo. ¿Decir, como acaba el post, que "la quimioterapia paliativa es mala medicina"? Un auténtico despropósito, pero ya se sabe, la ignorancia es atrevida e invita a hacer reflexiones tan "categóricas" como ésta. 

9 comentarios:

  1. Gracias Bulbul por el texto. Creo que el foco del artículo no es la efectividad de la quimioterapia paliativa sino la descripción de un problema en la toma de decisiones: los pacientes terminales con un tratamiento "activo" no son tratados como tales y sus muertes son intervenidas, la instauración de los tratamientos paliativos más tardía y la muerte, con más frecuencia, tiene lugar en el hospital, la UCI o en un lugar que el paciente no deseaba. Ese es el verdadero problema: el proceso de toma de decisiones global es irracional y maleficente cuando existe un tratamiento activo y, sobre todo, si hablamos de un tratamiento que está investido del prestigio que ha adquirido la quimioterapia.
    En cuanto a la calidad de los ensayos, me temo que el número de pacientes incluidos en los ensayos de antineoplásicos es bastante menor. En un reciente artículo también comentado en nuestro blog (http://www.nogracias.eu/2014/01/26/mala-ciencia-detras-de-los-nuevos-medicamentos-y-tecnologias-sanitarias/) se evaluaba la calidad de las evidencias que respaldaban los nuevos medicamentos destacando a los antineoplásicos como los peor evaluados: mediana de pacientes en el grupo intervención 154; más de la mitad de los 55 ensayos no fueron randomizados y casi todos utilizaron variables subrogadas (este es el artículo de referencia: JAMA 2014 http://www.nogracias.eu/wp-content/uploads/2014/01/Jama.pdf)
    Abel Novoa (NoGracias)

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  2. Por cierto. Aquí una ampliación del foco (http://www.nogracias.eu/2014/03/29/evitar-el-dano-causado-por-la-medicina-de-la-prevencion-cuaternaria-a-la-quinaria/)

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  3. Gracias por tu respuesta Abel. Por un lado, soy consciente de que en la oncología, como en cualquier otra especialidad, habrá de todo; pero también es cierto que todos sabemos que el tratamiento activo, en un contexto paliativo, debe ser administrado buscando un equilibrio entre el beneficio y la toxicidad del fármaco.
    En cuanto al número de participantes en los ensayos, el propio artículo de JAMA reconoce que las condiciones para la aprobación pueden ser más laxas en el caso de tumores poco frecuentes y enfermedades huérfanas, algo que afecta directamente al campo de la oncología. Pero para los tumores comunes (mama, colon, próstata, pulmón, etc) y para otros no tanto (renal, páncreas, gástrico, ovario, etc) la evidencia disponible es más que sólida y basada en ensayos con 500, 1000 o más pacientes.
    Entiendo que es un tema debatible (en esto estamos…), pero si te soy sincero lo que más me ha "repateado" es la frase final, la que dice "la quimioterapia paliativa es mala medicina". Tal simplismo implica que o se desconoce completamente de lo que se habla, o que lo único que se busca es crear polémica por parte de su autor.
    Pero lo dicho, todo es discutible y argumentable, ¿no?
    Un saludo

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  4. No diré mucho. Porque estoy a la vez en los dos lados. La teoría es que la quimioterapia paliativa aporta y mucho. Y cuanta más damos los oncólogos más conseguimos (recordad el duro debate acerca de la paliación de las leucemias de los niños en los años 40 y 50 del siglo pasado, denostada por los sabios del status quo de la época, pero preludio de las actuales curaciones). La práctica es que la hacemos mal, dándola a quien no le aporta mas que gasto y toxicidad (que pienso que es el leit motiv de estos posts y artículos).
    Pero lo más esperanzador es que los inútiles fases I del final del siglo pasado (en cuanto a mejorar objetivamente a los participantes) han dado paso a fases I en los que se ven respuestas objetivas e incluso aumentos de la supervivencia o largos supervivientes, de tan activos que son los fármacos nuevos. Por eso el debate no está cerrado ni es estático. Un saludo. Ramón

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  5. Totalmente de acuerdo, Ramón. ¿Que la quimioterapia paliativa no siempre se usa de forma óptima? Eso está claro, para muchos es más fácil poner otro ciclo más, u otra línea más de tratamiento, que comunicarle al paciente que en su situación no hay ningún tratamiento que realmente le pueda aportar un beneficio. Pero, insisto, lo que me molesta son las afirmaciones categóricas del tipo "la quimioterapia paliativa es mala medicina". Es mala en malas manos, como todos los recursos sanitarios, y generalizar sólo crea confusión e indefensión en nuestros pacientes.

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    1. Hola soy Oncologo de formacion pero me he dedicado siempre a los cuidados paliativos. La quimioterapia paliativa como si no es negativa el problema radica cuando la indicacion no es adecuada o cuando no se ve el momento de parar

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  6. Hola soy oncologo de formacion y paliativista de vocacion y estos ultimos quince años los he dedicado a paliativos. No podemos entrar en la dicotomia de quimioterapia paliativa si o no, si no q hay q valorar el beneficio real del paciente en concreto teniendo en cuenta muchos factores hay veces q solo por la juventud del paciente se realiza una obstinacion terapeutica terrible, es necesario mas comunicacion entre oncologos paliativistas y pacientes dando una informacion veraz .

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  7. Buena lectura crítica... yo lo he leído de una forma opuesta http://carpediem-msconcu.blogspot.com.es/2014/04/cuando-llega-el-momento-de-detener-el.html pero llevas razón. La clave está en la individualización adecuada del tratamiento... Yo lo entendí por ese lado...

    Un abrazo!!!

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  8. Gracias por el comentario. Lo único que quería remarcar era que generalizar en cuanto a que la quimioterapia paliativa "no sirve para nada" o "es mala praxis" está muy muy lejos de la realidad. Evidentemente, el paciente es lo primero, y en base a su situación deberemos valorar las opciones de tratamiento e intentar individualizarlo.

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