viernes, 31 de diciembre de 2010

sábado, 25 de diciembre de 2010

lunes, 20 de diciembre de 2010

FDA y Avastín: en mi opinión, una vergüenza


Como ya comenté en algún post previo, el 17 de diciembre la FDA estadounidense tomó su decisión final acerca de la indicación de bevacizumab (Avastín) en cáncer de mama metastásico. Finalmente, ha decidido iniciar el proceso para retirar la indicación de Avastín en primera línea de cáncer de mama metastásico en combinación con quimioterapia. Por mucho que nos quieran convencer, resulta bastante evidente que en el fondo de todo esto subyace una motivación fundamentalmente económica; pero no, nos quieren hacer ver que lo dudoso es la eficacia del fármaco, y eso es lo que me parece una vergüenza.

Sería demasiado extenso exponer mi opinión de forma pormenorizada sobre este asunto, así que lo haré de forma bastante resumida.

1-El argumento de que no se logra demostrar aumento en la supervivencia global cae por su propio peso. Existen multitud de fármacos aprobados en Oncología que son aprobados en base a una mejora en la supervivencia libre de progresión, sin exigirse para su aprobación esta ventaja en supervivencia global que ahora se le pide a Avastín. ¿Por qué? Pues en buena parte, por su precio; se estima que el empleo de Avastín en cáncer de mama sólo en los EE.UU supuso unos 855 millones de dólares. Y si eso lo va a tener que pagar la nueva reforma sanitaria del señor Obama, las cuentas empiezan a no cuadrar.

2-A día de hoy, es prácticamente imposible que un fármaco en primera línea de cáncer de mama metastásico demuestre beneficio en supervivencia global. Primero, porque en los ensayos de Avastín hasta un 50% de las pacientes que no recibieron el fármaco en primera línea lo recibieron en segunda o sucesivas, lo cual evidentemente hace muy complicado interpretar el papel de Avastín "puro" en 1ª línea. Segundo, porque tras esa primera línea, más de la mitad de las pacientes recibieron 4, 5, 6 e incluso más líneas de tratamiento; está claro que estos tratamientos posteriores también influyen en el resultado global de supervivencia.

3-O los "consejeros" de la FDA no saben mucho de estadística, o no les importa y saben bien "quién les paga". Un análisis somero de los ensayos publicados, teniendo en cuenta todo lo comentado anteriormente sobre la evolución natural y las posibilidades terapéuticas en cáncer de mama, haría que, incluso detectándose importantes diferencias en supervivencia libre de progresión (como es el caso), se precisara un tamaño muestral de más de 3000 pacientes para conseguir detectar esas diferencias en supervivencia global. Como diría el otro, "it's not the drug, it's the sample size, idiot".

Al menos, la Agencia Europea del Medicamento ha sido algo más cauta (aunque aquí también el tema del gasto farmacéutico sea acuciante). Mantiene la indicación de Avastín en combinación con paclitaxel, el fármaco con el que el ensayo fue "más positivo", y no recomienda su combinación con otros quimioterápicos. En el mismo sentido se ha pronunciado la Agencia Española del Medicamento.

Que conste que no me parece mal una regulación más estricta de los fármacos que se aprueban o se autorizan en Oncología, es más, ya lo he "pedido" como tal en varios post anteriores. Pero, en mi opinión, se han equivocado con el fármaco de cabo a rabo. Muchos oncólogos españoles hemos visto los beneficios de Avastín y su escasa toxicidad en pacientes con cáncer de mama, y los estudios publicados lo refrendan. Para los gestores y los economistas puede que la retirada de esta indicación de Avastín sea una buena noticia, pero no lo es ni para nosotros ni para nuestros pacientes.

domingo, 19 de diciembre de 2010

Carta de una empleada pública a Carlos Herrera de Onda Cero


Estimado Carlos:

Mis motivos para escucharte cada mañana no han sido otros que el placer de escuchar una información imparcial, coherente y objetiva, cualidades......... indispensables en el oficio de periodista pero que en pocos medios de comunicación españoles, y ahora creo que en ninguno, es fácil encontrar. He disfrutado también muchísimo de tus grandes dotes de comunicador y, sinceramente, me he divertido bastante oyéndote.

Y por eso lo siento mucho.

Siento mucho haber tenido que ver al final tu faceta más humana desde el punto de vista negativo. Ver como la imparcialidad, la coherencia y la objetividad han ido abandonando tus opiniones a medida que el tema de la crisis económica avanza. He soportado día tras día ver que, primero, lanzabas indirectas para que se "metiera mano" (lo siento, no se me ocurre ahora mismo una forma más correcta de decirlo) de una vez a los empleados públicos. Y, después, desde hace unos días, comprobar la satisfacción que te causa el hecho de que por fin el Gobierno haya adoptado esta medida que, entre otras, recorta el gasto público.

Querría hacer un inciso aquí. Parece que hay muchas personas que sólo pensáis en el gasto que ocasionamos a vuestros (nuestros también, no lo olvides), bolsillos. Olvidáis y os reís de la "PRODUCCIÓN " pública que es la que justifica este gasto. Es que ni pensáis en ella. No estoy hablando de altos cargos puestos a dedo que estropean más que arreglan y que no se irán, no lo dudes, sino de los "curritos" que como en cualquier empresa trabajamos nuestras treinta y siete horas y media semanales, en muchas ocasiones en condiciones más que complicadas porque no contamos con los medios suficientes para poder estar a la altura de lo que se nos responsabiliza. Atendiendo a público cabreado e impaciente, cuidando y formando a vuestros hijos, responsabilizándonos de la salud de pacientes a los que tenemos que ver en tiempo record, manteniendo y limpiando los espacios en los que vivís, protegiendo vuestra seguridad.... En fin....

Igual tú no has necesitado de estos servicios porque puedes pagar medios privados: gestores, colegios, clínicas, médicos, seguridad, etc...., pero te aseguro que gran parte de la población, entre la que me encuentro, los necesitamos porque nuestro sueldo, los privilegiados que lo tenemos, no da para más. De los que no lo tienen, ni te hablo.

En fin, te he escuchado defender esta medida y....bueno, es tu opinión como la de muchas personas. Injusta, indicadora de un desconocimiento total de la, labor que realizamos (¿cómo la vas a conocer si, como te decía, poco tendrás que usarla?) y, por lo que a mí respecta, triste. Es de MI TRABAJO, del que hablas. El que crees que hay que remunerar menos. El que infravaloras en definitiva.

Pero en fin, he seguido escuchándote a pesar de todo porque no hacías más que manifestar eso, una opinión. Pero hoy voy a dejar de hacerlo. Hoy he comprobado que te has vuelto parcial, incoherente y subjetivo. Y ya no me parece interesante oírte.

Ahora que el Gobierno ha dejado de mirarme y te mira a ti, que entiendo te cuentas entre las afortunadas personas que ganan más de 80.000 euros al año, te sientes indignado. Ves los "peros" de dejar a los ciudadanos con menos dinero que gastar y te parece que esa medida es injusta y poco útil, peor aún, que puede ser devastadora para los mercados.

Ya. ¿Para qué mercados? ¿Para las grandes firmas como Loewe? ¿Para la casa Mercedes ? ¿Para el hotel Alfonso XIII? ¿Para restaurantes como Zalacaín o La Broche? Te aseguro que los que ganáis más de ochenta mil éuros al año
(declarados) no vais, por la subida de un punto o dos más en el IRPF a dejar de gastar en ellos. Ni lo van a notar, te lo aseguro. Ese mercado no se va a ver resentido. Y si no podéis vosotros, cosa que dudo, ya seguirán acudiendo a él los que no declaran las fortunas que ganan. Siempre ha sido así. A estas grandes empresas, nunca les fallan sus clientes..

Las tiendecitas de barrio, el bar que hay debajo de casa, los restaurantes normalitos, los hoteles de dos y tres estrellas, las gamas bajas de vehículos.... ese mercado que es el al que podemos acceder la mayoría de los españoles y del que viven otros tantos, como no es frecuentado por las personas que ganan más de 80.000 euros al año, igual sí que se ve afectado.

Tiendo a pensar, por la parte que me toca, que el recorte de sueldo de los empleados públicos, que sin ningún pudor ni conocimiento defiendes, sí que le va a hacer daño. Sí que le va a hacer daño la congelación de las pensiones. Llegamos a fin de mes justitos, así es que el dinero que nos quiten ahora, lo tendremos que quitar de nuestro consumo en estos establecimientos/empresas. A este recorte, por cierto, tenemos que añadir la subida del IVA y de la energía eléctrica, de las que tampoco nos libramos. Así es que los mil/mil quinientos euros que ganamos la mayoría de nosotros, una vez que nos apliquen el recorte salarial, como podrás comprender a poco que sumes, se nos irá en pagar la hipoteca/alquiler, la comida, el agua, la luz.... y poco más nos quedará para el consumo.

Carlos, todos podemos traernos al trabajo el desayuno de casa, no hay mucho problema. También podemos aguantar con los zapatos y la ropa del año pasado, tomarnos en casa la cervecita con nuestros amigos, comer con ellos también en casa en lugar de ir a un restaurante de vez en cuando y "aguantar" el coche un poco más. El problema será para el dueño del bar que vivía de servir desayunos a esa "panda de vagos" que somos los empleados públicos. Para el dueño de un pequeño comercio de ropa o calzado, del restaurante sencillito, del hotel familiar, del supermercado de barrio, del concesionario que vende coches de ocasión.... Y para sus empleados. Este sector de mercado lo tendrá realmente bastante más difícil para sobrevivir que el de Loewe, Zalacaín, el hotel Alfonso XIII o la Mercedes.

Y, como te comentaba, a éste mercado es al que accedemos la mayoría de los españoles. Sin ninguna duda al menos, los funcionarios, como nos llamas a todos, y los pensionistas.

Mira, te voy a mostrar lo que entiendo yo por solidaridad, por responsabilidad, por coherencia y por justicia.

Yo no tengo ningún problema en apretarme el cinturón (si es que esto, como dudo, puede solucionar algo), para que con este dinero se puedan pagar subsidios de desempleo, gastos sociales y disminuir el déficit del Estado. Para que podamos salir de esta situación caótica en la que la coyuntura mundial y la vergonzosa ineptitud de nuestra clase política (de todos los signos) nos han metido. Creo que es absolutamente necesario, justo y razonable. Pero hay dos aspectos que me harían sentirme más conforme y más tranquila.

Uno de ellos sería que de este esfuerzo que se nos exige a los pensionistas y empleados públicos no se escape nadie en este país. Que contribuyamos TODOS y TODOS arrimemos el hombro. Ricos y menos ricos. Empleados públicos y PRIVADOS. Todos los trabajadores y los dueños de grandes fortunas. No os pongáis a temblar los que ganáis más, que vosotros lo vais a notar relativamente poco.

El segundo aspecto que me haría no plantearme siquiera sentirme molesta con este recorte es que una vez que esta situación pase, que pasará como todas las crisis, se nos devolviera a TODOS también el poder adquisitivo que teníamos antes de padecerla. Que no sólo lo privado se beneficie de las épocas de bonanza mientras que a nosotros se nos mantiene, incluso yendo el país bien, en la misma situación económica que en los momentos de "urgencia social". Que cuando pasen esos momentos, se nos restituya a la situación que teníamos antes de la crisis como a todo hijo de vecino. No pretendería más.

Con estas dos condiciones, entrego gustosamente mi dinero para contribuir a que nuestro país no se desmorone del todo. Para ayudar al que ahora mismo tiene la desgracia de estar en paro y a sus familias. Lo entrego con los ojos cerrados. Por solidaridad, por responsabilidad y porque lo considero justo.

Pero tú y yo sabemos que no va a ser así. Que nunca ha sucedido así.

Carlos, todo lo que de justo tiene que yo tenga que contribuir al arreglo de esto, lo tiene de injusto el hecho de que no seamos todos los que lo hagamos. Que tenga que seguir contribuyendo a esto aún cuando "esto", haya pasado. ¿Me puedes dar una sola razón para que no se toque a grandes sueldos que no han sido recortados; a las grandes fortunas? ¿Me la puedes dar para que las subidas salariales que se nos aplican después de las "crisis" se hagan en un porcentaje muy inferior al de la subida del IPC del año que toque y sobre sueldos congelados (ahora, reducidos) durante sabe Dios cuántos años esta vez?.

Esto no es demagogia. Es la realidad pura y dura. Creo que objetiva, imparcial y coherente. Como eras tú antes de ver peligrar un poco de lo mucho que tienes.

Si quieres, te puedo dar un consejo acerca de cómo pasar el mal rato de ver horrorizado que ahora te puede tocar a ti: Sencillamente, aprieta los dientes y aguanta. Es la medicina que tomamos nosotros, los "funcionarios", como nos llamas. Y ahí vamos, tirando "palante". Trabajando exactamente igual, con la misma responsabilidad, que cuando ganábamos más. Asumiendo por añadidura el trabajo de los compañeros a los que no se sustituirá por la crisis.


Otro inciso: no querría pensar que ahora te estás cuestionando la calidad del trabajo de PROFESIONALES de la medicina, de la enseñanza, de la gestión, de la investigación, de la seguridad..... no querría pensar que la ancestral imagen del "funcionario" de manguito vago, poco formado e inútil, aún está en tu mente. No puedes ser tan....limitado. Y, a todo esto, no todos somos funcionarios, te rogaría que nos denominaras bien si quieres generalizar. Te informo de que la designación exacta es: Empleado Público. Algunos de nosotros tampoco tenemos la estabilidad en el empleo que tanto se envidia y que, al parecer justifica todo lo que se nos diga o haga. Hay muchos contratados laborales a los que también se les aplica, por cierto, la bajada de retribuciones y que también pueden ser despedidos cualquier día.

Y aquí acabo. Sé que esta carta no la vas a leer en tu programa, por su extensión y por su contenido. No importa, sólo quiero que la leas tú (de darle difusión, ya me encargaré yo misma) y que pienses un poquito, si te dignas, en lo que te cuenta esta humilde ex-"forofa" tuya. Y que, si es posible, dejes de amargarles las mañanas a los TRABAJADORES públicos, aunque me temo que probablemente esta carta tenga el efecto contrario si tienes la soberbia que, no sé por qué, ahora te presupongo. Será por lo que me has cabreado y ojala me equivoque.

Un saludo y que Dios nos pille confesados. A TODOS, Carlos.


Concha

viernes, 17 de diciembre de 2010

Lo mejor de San Antonio


San Antonio, como algunos sabreis, es la reunión más importante específica sobre cáncer de mama, y se ha celebrado hace escasos días. Como siempre, se expusieron multitud de trabajos interesantes. Sólo destacar algunos de ellos:

-Se presentaron los primeros resultados del ensayo NEO-ALTTO, que evalua el tratamiento con lapatinib y/o trastuzumab en neoadyuvancia de cáncer de mama Her-2 positivo. La combinación de ambos fármacos con la quimioterapia clásica consiguió un aumento del porcentaje de respuestas patológicas completas de casi el doble en comparación con cuando se emplea lapatinib o trastuzumab en monoterapia como tratamiento anti-Her-2. Por lo tanto, a expensas de los resultados definitivos, parece una combinación más que prometedora.

-Anastrozol y exemestano arrojan resultados similares en supervivencia en tratamiento hormonal adyuvante para mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama precoz. Por lo tanto, parece que finalmente será el perfil de efectos secundarios y el coste de cada uno de ellos lo que influya en la decisión de tratamiento.

-Tras varios años dándole vueltas al tema, parece que el estudio del metabolismo del tamoxifeno a través del CYP2D6 no predice su eficacia (o la falta de la misma) en pacientes con cáncer de mama. Por lo tanto, no se recomienda que este test se ofrezca a los pacientes ni se realice fuera de ensayos clínicos.

-Por el momento, seguiremos sin tener claro el posible papel antitumoral de los bifosfonatos, y concretamente del zoledronato. Aunque existen datos preliminares de algunos estudios que sugieren esta posibilidad, el estudio AZURE no ha demostrado una reducción del riesgo de recaída en cáncer de mama. Sin embargo, sí parece tener un efecto beneficioso en recaída y supervivencia en el subgrupo de mujeres postmenopaúsicas. Estos hallazgos, junto a los de otros trabajos, hacen que este tema no esté ni mucho menos cerrado.

lunes, 13 de diciembre de 2010

Estado de alarma, ¿por qué?


Como ya se ha dicho hasta la saciedad en estos últimos días, el estado de alarma se ha decretado por primera vez en democracia en relación con el paro de los controladores. Y así está bien, quiero decir, debe ser una medida excepcional, para emplear ante situaciones así mismo excepcionales.
Lo que no es de recibo es pretender prorrogar el estado de alarma, algo que a día de hoy no parece absolutamente necesario. Una medida excepcional como ésta no puede mantenerse arbitrariamente, pues entonces pierde todo su significado. Y tampoco puede convertirse en un arma de presión para influir en la resolución de un conflicto laboral. De acuerdo en que los controladores se han excedido, y deberán pagar por ello. Pero ahora mismo, con el tráfico aéreo normalizado, personalmente no encuentro justificación alguna para mantener este estado de alarma.

Dicho sea de paso, la mayor parte del periodismo ha perdido en estos días toda su credibilidad (si le quedaba alguna), puesto que, salvo en contadas excepciones, el punto de vista transmitido ha sido únicamente el del Gobierno, lanzando al aire datos que, si hacemos caso a los pocos controladores que han podido rebatirlos, son manifiestamente falsos.

Y es que los maniqueísmos son muy peligrosos. Cuando una parte de un conflicto hace ver que ellos son muy buenos y los otros son malísimos, sin permitir la discrepancia y recurriendo a medidas excepcionales prolongadas "sine die", la cosa me da muy mala espina...

sábado, 4 de diciembre de 2010

A los controladores se les ha ido de las manos



Supongo que todos estareis enterados, e incluso afectados (directa o indirectamente), por la baja masiva de controladores aéreos que empezó ayer y que, hasta el momento, continua, lo que ha motivado el cierre del espacio aéreo español. Es decir, el caos más absoluto. Y como no, en unas fechas muy señaladas, haciendo daño.
Simplemente recordar que, por verano, cuando las cosas se empezaron a poner tensas, en este mismo blog se recomendó reflexión, sin echar todas las culpas a los controladores ya que, como trabajadores que son, tienen derecho a reclamar por los cauces legales lo que consideren oportuno. Pero con esta última medida, han perdido todas las razones que pudieran tener a su favor.
De forma similar a lo que sucedió con la famosa huelga salvaje del metro de Madrid en el pasado mes de junio, los controladores no han acudido a sus puestos de trabajo. Así, por las bravas. Sin avisar, sin ni siquiera convocar una huelga como tal. Aduciendo bajas médicas, se han ausentado de forma simultánea (curioso, ¿no?) de todos los aeropuertos del país. Vamos, que esto no se lo cree nadie.
A esta hora, no está muy claro lo que va a pasar. Pero sí se sabe lo que ya ha pasado: gente que ha perdido sus vacaciones, para las que lleva ahorrando meses (o más, con la que está cayendo). Personas que no han podido hacer viajes planeados con antelación, ya sean de trabajo o de ocio. Ciudadanos secuestrados en los aeropuertos, ya no sólo de España, sino de múltiples ciudades de las que tampoco pueden despegar aviones con destino a nuestro país. Hoteleros y agencias de viajes con pérdidas millonarias. Suma y sigue...
Sinceramente, me importan poco las reivindicaciones de los controladores aéreos. Con esta última acción por su parte, han pasado al terreno del delito puro y duro. Y los delitos, como tal habrá que castigarlos. ¿Se imaginan que hoy ningún médico del país hubiera acudido al inicio de la guardia, y los hospitales quedaran absolutamente sin ningún facultativo? Pues eso.


ACTUALIZACIÓN (12:45 h): el Gobierno ha decretado, por primera vez en la democracia, el estado de alarma. Es decir, a partir de las 13 horas (se prevée que a esta hora se publique dicho estado), los controladores pasan a estar movilizados; el no acudir a su puesto de trabajo les puede conllevar, además de la pérdida del mismo, penas de cárcel de hasta seis años. Veremos qué pasa...
ACTUALIZACIÓN (21:10 h): al parecer vuelve la normalidad, más o menos, a los aeropuertos españoles. Tal vez ahora sea el momento de depurar responsabilidades, y no sólo entre los controladores. ¿Acaso piensa el Gobierno que las horas de baja laboral no deben computar como tiempo trabajado, por ejemplo? ¿Es esto lo que nos espera al resto de trabajadores? Ya veremos qué pasa en Navidad...

jueves, 2 de diciembre de 2010

Nuevo éxito del GEICAM

Es justo reconocer los méritos que se hacen dentro de nuestras fronteras por llevar a cabo investigación clínica de calidad. El grupo cooperativo GEICAM, dedicado a la investigación en cáncer de mama, ha vuelto a poner de manifiesto su gran labor con el ensayo clínico publicado en el último número del New England (ni más ni menos). En él se demuestra que la combinación TAC (docetaxel-adriamicina-ciclofosfamida) es superior a FAC (5FU-adriamicina-ciclofosfamida) en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama con ganglios axilares negativos.
Llevar a cabo un ensayo fase III tan ambicioso, con más de 1000 pacientes, en un país como el nuestro en el que todo son trabas para investigar, tiene un valor extraordinario. Y más meritorio aún es que esto no es un hecho aislado, sólo hay que revisar las publicaciones de este grupo para comprobar su alto nivel científico. Una vez más, enhorabuena a todos.

domingo, 28 de noviembre de 2010

Lo mejor de 2010


En el "early-release" del Journal of Clinical Oncology ya se puede acceder al tradicional artículo en el que se repasan los que son, según su criterio, los grandes avances del año. Lectura recomendada para todos los profesionales de la Oncología.

Dado lo extenso del artículo, es inviable resumirlo aquí, es mejor ir a la fuente y leerlo completo. Sólo destacar algunos de los que son considerados "major advances" de este año 2010:

- La aprobación de Sipuleucel-T (Provenge) para cáncer de próstata, que demuestra que la inmunoterapia definitivamente tiene un papel en esta enfermedad (polémicas aparte de su elevado coste, claro).

- Bevacizumab (Avastín) ha demostrado aumentar la supervivencia libre de progresión en las mujeres con cáncer de ovario avanzado en combinación con quimioterapia frente a quimioterapia sola. ¿Será esto suficiente para que la FDA apruebe su uso? Ya veremos, no parece que esté el horno para bollos...

- Crizotinib es un nuevo fármaco útil para cáncer de pulmón con la translocación EML4-ALK. Está claro que cuanto más conozcamos la biología molecular de los tumores, más dianas terapéuticas podremos identificar y más fármacos eficaces podrán llegar a la práctica clínica diaria.

- Ipilimumab demuestra su eficacia en melanoma. Otro ejemplo de que la terapia inmune, tan denostada hace años, tiene su papel en estas enfermedades.

Evidentemente, hay muchísimo más que leer en este trabajo. Insisto, más que recomendable.

viernes, 26 de noviembre de 2010

La nueva gran idea de nuestra ministra

Visto que lo de la Sanidad no se le da muy bien y tampoco pinta mucho (aunque si quisiera podría pintar bastante más), nuestra flamante ministra Leire Pajín prefiere dedicarse a tomar medidas que animen el cotarro, buscando el populismo puro y duro.
Su última ocurrencia es que, en un proceso de separación o divorcio, se entregue la custodia de los niños al presunto maltratado si hay una denuncia de violencia de género de por medio. No hablo de personas condenadas por maltrato, hablo de personas denunciadas por maltrato, presuntos maltratadores, sin sentencia de por medio, y por lo tanto, como todo el mundo, inocentes hasta que se demuestre lo contrario.
Aunque desde algunos medios se venda como una medida más en la lucha contra la violencia de género, no todo el mundo, ni mucho menos, opina en esta dirección. Buena parte de los jueces han mostrado su desacuerdo sobre este proyecto de ley que se salta la presunción de inocencia a la torera, y que seguramente provocará "carreras" para ver quién es el primer miembro de la pareja que denuncia a otro por maltrato para conseguir la custodia. Además, en opinión de los magistrados, no aporta realmente nada, ya que un juez ya puede decidir la inhabilitación del maltratador para la custodia aunque el juicio en sí no tenga sentencia en firme. Vamos, propaganda y poco más.
Ante cosas como ésta, no sé si prefiero que nuestra ministra nos haga más caso, o que se quede lejos del ámbito sanitario para que no incordie...

lunes, 22 de noviembre de 2010

Muerte digna... y algo más


Nuevo globo sonda para intentar "rellenar" de contenido el Ministerio de Sanidad. El proyecto de ley de muerte digna, a la espera de ver qué supone realmente para nuestra práctica diaria (me temo que bastante poco), ha conseguido reavivar de alguna manera el eterno debate sobre muerte digna, cuidados paliativos, eutanasia y demás.

Como he dicho, está por ver si este proyecto de ley tiene un contenido serio y aplicable a la realidad o es tan sólo otro brindis al son al que nuestros políticos nos tienen tan acostumbrados. Evidentemente, es de suma importancia garantizar los derechos de los pacientes en una situación de enfermedad avanzada incurable, y no sólo me refiero a los pacientes oncológicos. Aquí deberían incluirse, por poner sólo algún ejemplo, pacientes con enfermedades neurodegenerativas o con insuficiencias cardiacas avanzadas no susceptibles de tratamiento específico.

Sin embargo, y esto ya es una opinión personal, creo que la dignidad debe estar presente también a lo largo de toda la evolución de la enfermedad. Parece que nos centramos más en la dignidad de la muerte, pero hasta que ésta llega, nuestros pacientes suelen estar bajo una atención en ocasiones deficiente, debido a una Estrategia en Cuidados Paliativos que no se ha potenciado ni financiado adecuadamente, y que ha supuesto que la cobertura de la población no sea superior al 45% (siendo mucho menor en según qué zonas).

¿No será igual o más importante el garantizar una atención sanitaria correcta durante la vida? Una muerte "digna" que no ha sido precedida por una vida así mismo digna no parece tener mucho sentido.

domingo, 14 de noviembre de 2010

El coste de los fármacos oncológicos: la polémica que no cesa


El elevado coste de los fármacos oncológicos es un tema recurrente, que de cuando en cuando salta nuevamente a la palestra. En este caso el debate se ha reiniciado en EE.UU., donde la reforma sanitaria de Obama puede acarrear un importante aumento del gasto sanitario en relación con la cobertura de estos fármacos. Y todo por la aprobación de Provenge por parte de la FDA, un fármaco para cáncer de próstata metastásico, con un coste aproximado de 93.000 $ por paciente. Este agente ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes aunque, evidentemente, no los "cura". Se observa un aumento de más de 4 meses en la supervivencia global con una reducción relativa del riesgo de muerte de un 22%, y la publicación del fase III en el New England ha confirmado definitivamente la eficacia de la inmunoterapia en cáncer de próstata. ¿Justifica esto su coste? Ahí está el quid de la cuestión.

En mi opinión hay al menos dos formas de afrontar el problema. Una, continuar financiando todo lo que esté aprobado por las agencias reguladoras. Como ya he comentado en algún post previo, a mí el coste de un fármaco es lo que menos me importa, si éste está autorizado y considero que puede beneficiar al paciente.

Otra forma sería comparable a la aplicada en el Reino Unido por el NICE, ser extremadamente restrictivo con los nuevos fármacos y potenciar la investigación y la inclusión de pacientes en ensayos clínicos en grandes centros monográficos de cáncer. De este modo, para acceder a los fármacos más novedosos, el paciente debería estar incluído en un ensayo clínico, con lo que eso supone de avance en el conocimiento y de ahorro para el Estado.

No creo que haya una fórmula mágica, y probablemente en el término medio de estas dos posibilidades se encuentre la mejor opción. Pero mientras las autoridades no se mojen y continuen autorizándolo todo, que no nos pasen la "patata caliente" a los facultativos acerca de "todo lo que gastamos". Gastamos simplemente lo que nos autorizan a gastar, ni más ni menos.

lunes, 8 de noviembre de 2010

Screening en cáncer de próstata

Simplemente este mini-post para recomendaros la lectura, a todos los que esteis interesados, del número especial del European Journal of Cancer dedicado al screening poblacional del cáncer de próstata. Como se puede extraer después de revisarlo, ni todo está tan claro ni parece que haya una recomendación general aplicable de forma global. Seguiremos con cierto nivel de incertidumbre...

martes, 2 de noviembre de 2010

"Curemos" menos, prevengamos más


A día de hoy, según las estadísticas disponibles, un 3% de la población española ha superado un tumor maligno. Y para el año 2015, este porcentaje se situará en torno al 5%. ¿Es esto una buena noticia? Pues según se mire.

Es evidente que el pronóstico de las neoplasias de forma global ha cambiado. Sólo hay que ver la evolución en el porcentaje de supervivientes a cada tipo tumoral, y se observa una continua mejora en casos como el cáncer de mama o el colorrectal, dos tumores muy frecuentes en nuestra población. Sin embargo, en otros casos, como el cáncer de pulmón y otros estrechamente ligados al hábito tabáquico, esta mejora o es muy escasa o directamente apenas ha existido.

Por lo tanto, no debemos olvidar que, dejando aparte que los avances científicos y tecnológicos han apoyado esta mejora del pronóstico, un factor mucho más identificado, más claramente relacionado con la aparición del tumor maligno y más fácilmente "prevenible" es evitar el consumo de tabaco. Tan fácil (o difícil) como eso.

Hay que ser lo más estricto posible. Para que, dentro de la libertad individual de cada uno, se impida en la medida de lo posible que los jóvenes se inicien en el hábito tabáquico. Que los no fumadores se expongan de forma pasiva a los efectos perniciosos del humo. Debemos articular los canales para que aquel fumador que desee abandonar este hábito pueda conseguirlo con las mayores facilidades posibles. Si conseguimos esto, lograremos unos avances que, probablemente, nunca se habrían alcanzado con los fármacos más novedosos y las tecnologías mas punteras. Queda en manos de los legisladores que la nueva ley del tabaco se cumpla de forma efectiva y universal.

lunes, 25 de octubre de 2010

¿Vacunación obligatoria?


Como parece que dejar al libre albedrío la vacunación de la pasada gripe A les dejó en bastante mal lugar (recordemos que se vacunó muy poca gente), ahora parece que se quiere obligar al personal sanitario a la vacunación forzosa contra la gripe.

Muchas de estas iniciativas provienen de gente que, directamente, o no ve pacientes, o hace mucho que está alejado de la práctica clínica diaria. Personas que, con tal de medrar en un escalafón organizativo pseudo-político (jefaturas, direcciones médicas, gerencias y demás) dicen lo que haga falta o lo que les ordenen.

El argumento de que atendemos a pacientes vulnerables no me encaja. Porque en mi consulta veo a los mismos pacientes que luego salen de paseo por la calle, reciben en casa la visita de sus nietos, pasan a comprar el pan como todas las mañanas, y así podríamos seguir con una infinita retahíla de potenciales "exposiciones" al agente infeccioso. Además, por la misma regla de tres, podría exigir que todos mis pacientes estuvieran vacunados antes de ser vistos en la consulta, ya que de lo contrario pondrían en peligro mi salud, ¿no? Pues eso, sin pies ni cabeza...

Por el tema de que debemos vacunarnos para no causar baja laboral, la verdad, prefiero casi ni entrar, porque me parece de traca. Ya puestos, que nos chuten cafeína en vena para no tener que librar las guardias, y así, "por necesidades del servicio", poder seguir atendiendo pacientes ininterrumpidamente. Señores, no somos vacas a las que se pueda ordeñar (aunque algunas veces me lo parece), somos personas que tenemos el mismo "derecho a enfermar" que el resto.

En fin, que menos obligar y más convencer; y si no pueden convencernos, por algo será.

miércoles, 20 de octubre de 2010

Nueva ministra de Sanidad, y van...


Cierto es que el Ministerio de Sanidad cada vez tiene menos competencias, debido a la transferencia de las competencias en Sanidad a las comunidades autónomas. Pero de ahí a estar cambiando de ministro/a cada dos por tres, va un trecho.

Resulta que tenemos nueva ministra, Leire Pajín. La anterior ocupante del puesto, Trinidad Jiménez, pasa al ministerio de Asuntos Exteriores. Ha habido otros muchos cambios, pero lo que me queda meridianamente claro, con estos reemplazos y con otros que se han producido anteriormente, es que lo de menos es el conocimiento del ministro sobre su ministerio. Da igual tu formación, tus conocimientos o tu experiencia previa, puedes ocupar prácticamente cualquier ministerio.

Simplemente, esperemos que, en lo poco que puede mandar, la ministra Pajín lo haga lo mejor posible. Y si es capaz de poner algo de cohesión y sentido común en este sistema sanitario desigual y fragmentado, pues mejor que mejor.
PD: es de justicia reconocer que dos ministerios que, al menos en mi humilde opinión, eran claramente prescindibles, como Vivienda e Igualdad, han pasado a la historia. Ya era hora...

martes, 19 de octubre de 2010

Día del Cáncer de Mama: hagamos que sirva para algo


Hoy, 19 de octubre, se celebra el Día Mundial contra el Cáncer de Mama. En manos de todos está el que no se quede en una anécdota más, en una conmemoración en la que cuatro sacan beneficio pero no se ayuda realmente a las pacientes. Porque podríamos proponernos objetivos más pegados a la realidad, y no tanta "carrera solidaria" o tanta campaña publicitaria obteniendo "minutos de investigación" frente al cáncer de mama.

¿Acaso es tan difícil facilitar y abaratar los trámites para que la investigación académica (en este y en otros campos) no sea tan dependiente de la financiación de la industria farmacéutica? Es muy fácil culpar a esta industria, pero lo cierto es que desde "los que mandan" no existe una sola iniciativa que facilite la investigación libre ni el desarrollo de proyectos de calidad.

Así mismo, tampoco se nos puede llenar la boca con los conceptos de "atención integral" al paciente, y luego tener contratados a becarios en condiciones leoninas para, por ejemplo, ofrecer apoyo psicológico o nutricional a los pacientes. La solución no es el voluntariado; estos becarios son profesionales formados en su campo, realizan un trabajo muy importante y por lo tanto merecen una retribución justa por ello. Pero claro, es más sencillo apelar al espíritu del voluntariado para "cubrir huecos" y ahorrarse unos eurillos, ¿verdad?

En resumen, menos contar milongas a las pacientes, y más preocuparse realmente porque la atención que se las brinda sea la mejor posible. Y ello no consiste sólo en ver pacientes "a cascoporro", la atención de excelencia consiste en algo más.

jueves, 14 de octubre de 2010

A destacar de la ESMO


La reunión de la ESMO (European Society of Medical Oncology), celebrada en Milán la semana pasada, tuvo varios trabajos interesantes que merece la pena comentar:

-Se confirma la eficacia de la abiraterona en cáncer de próstata diseminado, incluso tras progresión a quimioterapia. Por lo tanto, tal vez debamos dejar de hablar de tumores hormono-sensibles y hormono-resistentes, pues abiraterona, un tratamiento hormonal, logra respuestas en pacientes que ya han recibido quimioterapia. Desde luego, las expectativas con este fármaco son muy altas.

-Nuevas opciones de tratamiento para el cáncer de mama Her-2. Una nueva molécula, T-DM1, ha demostrado una eficacia comparable a un estándar en primera línea de cáncer de mama diseminado Her-2 positivo, como Docetaxel-Trastuzumab. Y con una toxicidad significativamente menor. Son datos de un fase II, pero existen varios fases III en marcha con este fármaco, y se esperan los resultados con mucho interés.

-También para cáncer de mama, en este caso triple negativo, existen novedades. Iniparib, un inhibidor de PARP, ha mejorado los resultados de la combinación Carboplatino-Gemcitabina en este subgrupo de pacientes, observándose tanto una elevada tasa de respuestas como un beneficio en supervivencia. Por lo tanto, como ya se intuía, los inhibidores de PARP se postulan como un nuevo grupo de agentes muy a tener en cuenta en los próximos años.

Se presentaron más estudios interesantes, pero quería reseñar éstos ya que añaden nuevos fármacos al arsenal terapéutico de que disponemos; esperemos que en breve confirmen su eficacia y puedan estar disponibles para la práctica diaria.

miércoles, 13 de octubre de 2010

Mamografía, ¿en qué quedamos?

Cuando cada vez existen más corrientes en contra de la mamografía de screening, aparecen nuevos datos. En este caso, un estudio llevado a cabo en Suecia en mujeres de entre 40 y 49 años viene a avivar más la polémica. Evidentemente, no se trata de un estudio randomizado (como casi ninguno de los estudios epidemiológicos), pero se pueden extraer conclusiones valiosas.
Comprende un seguimiento desde 1986 a 2005, analizando la mortalidad por cáncer de mama en las provincias suecas que aplicaron screening con mamografía en la franja de edad de 40-49 años frente a aquellas en las que el screening comenzaba a los 50 años. La mortalidad pre-screening fue igual en todas las provincias suecas estudiadas.
Revisados los datos, se observó una reducción en el riesgo de muerte por cáncer de mama de un 26% en el grupo de mujeres de 40-49 años en el que se realizó mamografía de screening. Hay que tener en cuenta que se incluyó más de un millón de pacientes, con un seguimiento medio de 16 años, por lo que estos datos son aparentemente sólidos.
Por lo tanto, parece que, a la luz de este trabajo, se puede volver a recomendar el screening en este grupo de pacientes. Vosotros, ¿qué opinais?

jueves, 7 de octubre de 2010

Aprendamos de la madre Rusia


Para mí, personalmente, Rusia es un país desconocido. Pero han tenido una idea que apoyo totalmente. Según parece, los curanderos, sanadores y similares son tremendamente abundantes en este país, hasta el punto de que superan en número a los médicos. Y las autoridades han decidido limitar la publicidad de estos colectivos, para evitar en la medida de lo posible las estafas que a diario se llevan a cabo. Como han dicho literalmente, "pretender curar un tumor o el SIDA con ayuda de tisanas es un crimen".

Tal vez sea porque en Rusia los curanderos tienen un aire más "rústico" o más "tradicional" y por eso son más fácilmente identificables. Pero en nuestro país tambíén hay mucho estafador que se basa en la desesperación y la buena voluntad de los pacientes para enriquecerse a su costa. El hecho de que sean menos abundantes que en Rusia no significa que tenga que pasarse por alto que muchas personas son víctimas de sus engaños. No estaría mal que les copiáramos la idea a nuestros camaradas...

jueves, 30 de septiembre de 2010

Escenas de una huelga (2ª parte)


Ya pasó el día de la tan famosa huelga, con más pena que gloria, la verdad. Salvo en los lugares donde pudo más la intimidación mafiosa e ilegal de los sindicatos, es de justicia reconocer por todas las partes que el seguimiento fue más bien escaso. Desde luego, en todo mi círculo personal, tanto sanitario como no sanitario, prácticamente nadie hizo huelga.

Llegarán las guerras de cifras, aunque parece que el gobierno va a renunciar a emitir una cifra concreta de porcentaje de seguimiento de la huelga. Lo que no se creen ni ellos es el dato de seguimiento de en torno al 80% que pregonan los sindicatos. Tan alejados está de la realidad o tanto nos quieren engañar que, directamente, mienten a sabiendas con tal de no perder su "corralito" de poder.

Y todo, ¿para qué? Pues para lo que ya se sabía, para poca cosa. La reforma laboral no se va a revocar, ni mucho menos. La vida sigue, algunos sindicalistas se habrán divertido mucho, pero poco más. Los hospitales funcionaron a pleno rendimiento, la gran mayoría de los comercios abrieron, el metro de Madrid funcionó exactamente igual que todos los días... Insisto, sólo cerraron los amenazados. Y que no nos intenten convencer de otras historias.

miércoles, 29 de septiembre de 2010

Escenas de una huelga (1ª parte)


Ya ha llegado el día. La huelga general ha comenzado. Y aquí estoy, tranquilamente en mi puesto de trabajo, sin retrasos sensibles en el transporte público ni piquetes a la puerta del hospital. Sin embargo, no todo ha sido así de idílico para muchos.

Pero claro, si usas la violencia, no puedes esperar que no te "rebote" algo. Ayer, una "piquetera" resultó atropellada en Madrid por una furgoneta a las puertas de una imprenta. Primero, ¿qué hacía cortando el paso un día antes de la huelga? Segundo, ¿por qué estos mafiosos se creen en el derecho de decidir quién puede trabajar y quién no? Tercero, ¿les parecería bien que, dado que hay huelga, la ambulancia hubiera llegado con horas de retraso o en el hospital no se la pudiera atender como es debido por la huelga del personal médico?

Ojo, que quede claro que no justifico de ningún modo la actitud del conductor (suponiendo que no se trate de un simple y desafortunado accidente). Pero es lo que tiene, la violencia engendra violencia. ¿O qué pensaban los sindicatos, que el monopolio de la violencia la tienen ellos? Que conste que los únicos responsables de estos hechos son ellos mismos, al querer incumplir por la fuerza los servicios mínimos (obligatorios en toda huelga) y al intentar obligar a otros que no secundan la huelga a que no accedan a su puesto de trabajo.

En fin, veremos cómo se da el día...

lunes, 27 de septiembre de 2010

"Early-release" del JCO: fuente inagotable de noticias


Repasando los artículos que se encuentran pendientes de publicación en el Journal of Clinical Oncology, hay algunos que creo que merecen una mención especial:

-Se confirma la eficacia de quimioterapia "moderna" (en este caso, esquema GEMOX) frente a tratamiento clásico con 5-FU y frente a tratamiento únicamente de soporte en cáncer de vesícula biliar diseminado, un tumor en el que muchas veces uno se plantea si realmente merece la pena poner tratamiento dados los pobres resultados del mismo.

-Para añadir más polémica al tratamiento adyuvante del cáncer de páncreas operado, se publican los resultados de un pequeño estudio europeo con 90 pacientes, que compara Gemcitabina frente a Gemcitabina de forma concurrente con radioterapia. El tratamiento combinado es ligeramente más tóxico, pero factible. Eso sí, los datos de supervivencia no son diferentes, por lo que queda por esclarecer si el añadir la radioterapia al tratamiento quimioterápico puede tener algún papel.

-El cuidado de los largos supervivientes es un tema muy de moda últimamente. En este artículo se revisa la salud cardiovascular de los pacientes tratados de un tumor testicular. Se observa un incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares, como infarto de miocardio, enfermedad aterosclerótica coronaria, diabetes o necesidad de medicación antihipertensiva, en los pacientes que recibieron tratamiento complementario con quimioterapia esquema BEP o radioterapia. Evidentemente, este estudio ha de leerse con mucha calma dada la gran cantidad de factores de confusión y de sesgos que deben valorarse, pero sus conclusiones no deben caer en saco roto.

-Otro fármaco que se va a quedar por el camino. Rofecoxib ya fue retirado en su día, pero existía un ensayo fase III en marcha en adyuvancia de cáncer de colon pendiente de resultados. La administración de Rofecoxib tras haber completado la adyuvancia no consiguió mejorar los resultados en cuanto a supervivencia, y por lo tanto no parece que tenga un lugar como parte del tratamiento adyuvante de estos pacientes.

Pues nada más, ahí os dejo este pequeño apunte. Seguiremos informando...

miércoles, 22 de septiembre de 2010

No estamos solos contra la huelga


La huelga general se acerca. Uno de los sindicatos médicos más importante, el CESM, ya ha dicho que no la secundará. Pero, al parecer, no vamos a ser los únicos. Ni muchísimo menos.

Para empezar, los autónomos (o al menos parte de ellos) no van a apoyar esta huelga, lo cual supone un enorme número de personas que, si los piquetes "informativos" (o más bien, mafiosos) se lo permiten, abrirán sus negocios con total normalidad. Por otro lado, están los funcionarios. Tras la vergonzosa actuación de UGT y CC.OO. en la pasada huelga de funcionarios, su sindicato mayoritario, CSI-CSIF, tampoco secundará la convocatoria de huelga. A esto sumemos que los trabajadores del Metro de Madrid tampoco están por la labor de sumarse a esta convocatoria, por lo que, nuevamente, si no hay interferencias, el metro debería funcionar con relativa normalidad. Y también debemos tener en cuenta que nuestros compañeros de SATSE tampoco harán huelga.

Entonces, ¿qué les queda a los sindicatos de clase? Pues, como siempre, intentar controlar los transportes públicos para que, aunque uno no quiera hacer huelga, le resulte lo más difícil posible llegar a su puesto de trabajo. Vamos, un secuestro puro y duro de los ciudadanos. Junto a la inestimable labor coercitiva de los ya mencionados piquetes "informativos".

En todo esto, es el Gobierno el que debe garantizar la movilidad de las personas y la libertad de cada uno para acudir a su puesto de trabajo si es lo que desea. Y las actitudes, repito de nuevo, mafiosas e ilegales, perseguirlas y castigarlas de acuerdo a la ley, ni más ni menos.

martes, 21 de septiembre de 2010

Se postpone la decisión sobre Avastín

Como ya se comentó en un post previo, la FDA estaba pendiente de decidir si se retiraba la indicación de Avastín en cáncer de mama metastásico, oficialmente porque no aumentaba la supervivencia global y realmente por el enorme gasto que supone, no nos engañemos. Esta decisión iba a tomarse el 17 de septiembre, pero al parecer se postpone hasta fin de año, habiéndose solicitado más datos por parte de la FDA a Roche para tomar una decisión final.
Ya se insinuó que la motivación de esta "revisión" es puramente económica, en relación con el alto coste del fármaco y la gran cantidad de pacientes a las que se aplica hoy en día. La excusa de la supervivencia global no cuela.
En primer lugar, a día de hoy es prácticamente imposible hallar diferencias en supervivencia global en primera línea de cáncer metastásico, y no sólo en cáncer de mama. Esto se debe en parte a que las pacientes, tras la progresión, aunque no hubieran recibido el tratamiento experimental dentro del ensayo, podían recibirlo con posterioridad, con lo que el efecto sobre la supervivencia global se diluye. Por otro lado, al existir múltiples opciones de tratamiento, los agentes que se administren tras la progresión al fármaco experimental también influyen decisivamente sobre la supervivencia de la paciente.
Y en segundo lugar, si se siguiera este criterio para todas las neoplasias, muchísimos fármacos también estarían "bajo sospecha". Por poner sólo un ejemplo, ni Sutent ni Nexavar han conseguido obtener un beneficio en supervivencia global en sus respectivos ensayos pivotales para cáncer renal. Y sin embargo, todos somos conscientes del importantísimo cambio del pronóstico y de la evolución clínica de nuestros pacientes con esta patología. Pero claro, según la FDA no estarían indicados... Vivir para ver.
Lo dihco, seguiremos informando cuando haya más novedades al respecto.

sábado, 18 de septiembre de 2010

Otra guardia más

Para continuar con el maestro Forges... aunque, ciertamente, tampoco llevo "tantas" guardias este mes.

viernes, 17 de septiembre de 2010

martes, 14 de septiembre de 2010

Agresiones a médicos, ¿hasta cuándo?


Una nueva agresión más a un compañero ha saltado a la actualidad informativa. Por no renovar una baja (que además debía pasar por inspección, por lo que ni siquiera era decisión suya), un médico ha sufrido una agresión brutal a manos del hijo de una paciente. ¿Resultado? Fianza de 15.000 euros y de patitas en la calle.

Esta agresión es sólo una más, no nos engañemos. Tal vez no sean tan mediáticas, o físicamente tan "impactantes", pero agresiones tanto físicas como verbales contra el personal sanitario ocurren todos los días, y de forma muy frecuente. Y lo grave de todo esto es que una buena parte de la población las justifica.

¿Se imaginan que, ante un caso de la tan televisada violencia de género se oyeran los siguientes comentarios? "Algo habrá hecho la mujer para que la hayan maltratado". "Seguró que provocó a su marido y claro, pasa lo que pasa". "Si es que son todas unas...". Y no sigo.

Pues esos comentarios se escuchan justificando las agresiones a personal sanitario. Igual que se ha concienciado a la opinión pública de lo execrable que es la violencia de género, no se puede dar la sensación de que estas agresiones a médicos son justificables porque "estaba muy nervioso", "es que su madre está muy mala", "sólo fue un arrebato" y demás zarandajas. Existe una ley, pues a cumplirla. Y tolerancia cero con la violencia contra el personal sanitario. ¿Pena de cárcel? Pues mira, el pobrecito a lo mejor se lo piensa dos veces antes de repetir esta agresión.

viernes, 10 de septiembre de 2010

¿Huelga? No, gracias

Los pacientes ya nos lo comentan: "Doctor, ¿va usted a hacer huelga?". Y a todos les respondo lo mismo: "Yo no, pero a ver si podemos llegar al hospital...". Personalmente, tengo muy claro el tema de esta huelga, y no pienso hacerla. De la misma opinión, al parecer, es CESM, ya que, tras varias semanas de consultas, finalmente han acordado no secundar la huelga general del 29 de septiembre.
Lo que no puede ser es que los sindicatos UGT y CC.OO., que en numerosas ocasiones han "pasado" totalmente del colectivo médico y nos han dejado con el culo al aire, esperen que apoyemos una huelga política y con una fecha "a gusto del consumidor". Esto no significa que, pase lo que pase, los médicos nunca vayamos a hacer una huelga. En mi opinión sólo refleja que, en esta situación, y con estos compañeros de viaje, no nos sumamos a la convocatoria.

martes, 7 de septiembre de 2010

Cáncer de ovario, ¿cambiando estándares?


En este post voy a reseñar el artículo publicado en el último número del New England Journal of Medicine, que compara el abordaje estándar del cáncer de ovario avanzado, es decir, cirugía inicial seguida de quimioterapa adyuvante, frente a un inicio con quimioterapia neoadyuvante, con posterior cirugía de intervalo y continuando después la quimioterapia. Estos resultados ya fueron presentados en la reunión bienal de la International Gynecologic Cancer Society (IGCS) en Bangkok en 2008, y al parecer se han confirmado en el artículo final.

De forma resumida, las dos estrategias obtuvieron resultados similares en cáncer de ovario avanzado, es decir, no sería imprescindible empezar el tratamiento con una cirugía de máximo esfuerzo, sino que se podría comenzar con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente extirpar la enfermedad. Estos datos son contrarios al estándar (casi dogma) del cáncer de ovario, en el que, si es médica y quirúrgicamente posible, el tratamiento inicial debe ser quirúrgico (y una cirugía muy compleja y especializada, por cierto).

Lo que no cambia es el objetivo de la cirugía, independientemente del momento en el que ésta se lleve a cabo. Debe realizarse una cirugía amplia que busque eliminar toda la enfermedad. Pero este trabajo aporta evidencia acerca de una situación relativamente frecuente, en la cual, bien por la extensión de la enfermedad, o bien por el estado general de la paciente, una cirugía de inicio parece demasiado arriesgada o no va a conseguir resecar todo el volumen tumoral. Por lo tanto, el inicio de tratamiento con quimioterapia y una posterior cirugía de intervalo, al menos según este ensayo, sería igualmente eficaz.

Este trabajo traerá cola, eso seguro. ¿Cambiamos el estándar para todas las pacientes? A día de hoy, no creo. Pero, desde luego, abre vías para nuevos abordajes de esta enfermedad.




lunes, 6 de septiembre de 2010

Avastín y cáncer de mama en EE.UU.

Vulevo a retomar la actividad del blog tras unas semanas de vacaciones, en un destino en el que la dificultad para acceder a la "tecnología" me ha impedido ir actualizándolo. Hay que reconocer que estar unos días de desconexión total es algo más que recomendable...
Este post viene a cuento de la polémica surgida en EE.UU a raíz de la recomendación realizada a la FDA acerca de la retirada de la indicación del antiangiogénico Avastín en cáncer de mama metastásico. Se argumenta que no se observa un beneficio en supervivencia global en los ensayos, así como que existen efectos adversos potencialmente graves asociados al fármaco. Evidentemente, todo un varapalo para Roche, en torno a los 1.000 millones de dólares.
Sin embargo, personalmente no me queda del todo claro este "cambio" de opinión. El argumento de la supervivencia es bastante endeble, ya que, a día de hoy, es más que difícil encontrar diferencias significativas en supervivencia global con un tratamiento que se aplica en primera línea de cáncer de mama metastásico, ya que la influencia de las sucesivas líneas de tratamiento y el cruzamiento de pacientes a tratamiento con el fármaco experimental habitualmente enmascaran dicho beneficio. Y no sólo pasa en cáncer de mama, sino en una gran variedade de tumores. Así mismo, hay multitud de fármacos aprobados en varias neoplasias en las mismas condiciones que Avastín en este caso, es decir, con un aumento en la supervivencia libre de progresión pero sin aumento significativo de la supervivencia global.
¿Por qué centrarse entonces en el Avastín? En mi opinión, el motivo más inmediato es el coste. En cáncer de mama, se estima que asciende a 8.000 dólares por mes. Si tenemos en cuenta que en los EE.UU., y también en la mayoría de los países europeos, Avastín es un estándar en primera línea de cáncer de mama metastásico, ese gasto se dispara. Y si a esto añadimos la inminente reforma sanitaria de los EE.UU., esto huele a querer reducir costes de un plumazo.
Afortunadamente, parece que la EMA hará caso omiso de la decisión final que tome la FDA, que se espera para el 17 de septiembre. Seguiremos informando...

lunes, 23 de agosto de 2010

El cáncer no es sólo de países ricos


Muchas veces ha dado la sensación de que el cáncer es una enfermedad de países desarrollados, mientras que en otras zonas del planeta menos favorecidas tenía una importancia mucho menor. Sin embargo, con el avance de los últimos años en el tratamiento de las enfermedades infecciosas, las cosas han cambiado. El 60% de los casos de cáncer a nivel mundial se dan en zonas de ingresos medios o bajos, y en 2020 (es decir, dentro de apenas 10 años) el 70% de la carga sanitaria del cáncer la sufrirán los países pobres.

Por lo tanto, desde varios frentes se ha aconsejado poner en marcha una estrategia global similar a la puesta en práctica contra la infección por VIH. Y no sería algo tan imposible ni tan caro como podría parecer. Tal vez no pudieran utilizarse las ultimísimas novedades en países con recursos escasos, pero tratamientos convencionales cuyo precio es realmente bajo, menor incluso que la terapia antirretroviral, podrían producir una mejora espectacular de estas estadísticas.

Existe el inconveniente de que muchos de estos fármacos precisan de una administración intravenosa, lo que dificulta su implantación. Por no hablar del inmenso problema con el que nos encontramos a la hora de plantear un tratamiento radioterápico, ya que en varios países de África, por poner un ejemplo, no existe ni una sola máquina de radioterapia. Pero si la dificultad de una tarea nos lleva a no intentar ni siquiera iniciarla, mal vamos...

miércoles, 11 de agosto de 2010

Repaso vacacional


Aprovecho este "impass" entre dos de mis destinos vacacionales para reseñar algunos trabajos recientes en el campo de la Oncología. Probablemente el más destacado, aunque no precisamente por que aporte algo nuevo, sea la guía de ASCO sobre el tratamiento hormonal adyuvante en cáncer de mama; un artículo en el que se encuentra resumida gran parte de la evidencia sobre este tema, y que se ha publicado en el número del 10 de agosto del JCO.

Otro artículo interesante es el publicado en el último número del Annals. En esta revisión se hace referencia a los peligros que pueden acechar en el futuro a la investigación académica, en relación con la potencia de la investigación promovida por la industria. Un trabajo para leer y reflexionar. Y por último, para tampoco pasarnos en este repaso veraniego, una revisión sobre cáncer gástrico avanzado que merece bastante la pena, publicada en el último número de Cancer Treatment Reviews.

Pues nada, a seguir disfrutando de las vacaciones los que esteis en ello. A los demás, ánimo...

viernes, 30 de julio de 2010

Cáncer de páncreas, seguimos sin buenas noticias

Aunque los resultados de estos estudios ya eran conocidos por la comunidad médica por su presentación en congresos, se han publicado en el último número del Journal of Clinical Oncology.
El primero de ellos estudia la combinación de Gemcitabina y Cetuximab en cáncer de páncreas avanzado. A pesar de los datos preclínicos que sugieren la importancia de la vía del EGFR en este tumor, la adición de Cetuximab no consiguió mejorar la supervivencia en comparación con Gemcitabina en monoterapia.
Y el segundo de ellos ha arrojado unos resultados similiares. La combinación de Bevacizumab y Gemcitabina no fue superior a la monoterapia con Gemcitabina. Por lo tanto, tampoco parece que el añadir este antiangiogénico aporte algo al tratamiento estándar.
Estos datos reflejan una constante en cáncer de páncreas, en el que los estudios que han explorado combinación con agentes anti-diana han fracasado casi todas. Únicamente la combinación de Gemcitabina-Erlotinib demostró superioridad frente a la monoterapia, aunque con un beneficio discreto.
No parece que sea problema de tamaño muestral (más de 700 pacientes en el ensayo de Cetuximab y más de 600 en el ensayo de Bevacizumab). Esto no hace más que demostrar la necesidad imperiosa de datos procedentes de la investigación básica en este tumor que nos puedan aportar algo más de esperanza.

lunes, 26 de julio de 2010

Controladores y demagogia barata


Con el tema de los controladores, en mi opinión, hemos de ser cautos. No sólo porque recibimos con bastante más frecuencia la "información" de un lado, el del Gobierno. Sino porque, tiempo al tiempo, puede que los siguientes "privilegiados" seamos nosotros, el personal sanitario. Y cuando las barbas de tu vecino veas pelar...

Entiendo que se diga que antes los controladores cobraban mucho más porque hacían (algunos) muchas horas extras. Pero de esto se deduce que, si hacía falta que alguien hiciera muchas horas extras, era porque no había suficientes controladores, ¿no? La solución, que trabajen más horas que en ningún país europeo, para que lo que antes pagaban en horas extras, ahora se lo "ahorren".

Por otro lado, se cuestiona abiertamente la justificación de las bajas concedidas a varios controladores ausentes de su puesto de trabajo en los últimos días, muchos de ellos de baja desde hace semanas, pero que se contabilizan igual para crear ese concepto de "huelga encubierta". Espero que no haga falta recordar que si alguien, desde algún estamento político, piensa que esas bajas se han dado "alegremente", que ordene una inspección y punto, pero que no tire la piedra y esconda la mano, dejando en la opinión pública la sensación de que esas bajas se han dado sin razón de ser por parte de los médicos.

Por lo tanto, menos demagogia barata, menos buscar culpables "fáciles", y más ponerse manos a la obra para que AENA sea eficiente, rentable y respetuosa con los derechos de los trabajadores.

PD: y nosotros, como decía, nos podemos ir preparando. En la Comisión Europea, pese al rechazo previo, se volverá a plantear a la vuelta del verano la cláusula del "opt-out". Vamos, que como hay escasez de médicos en Europa, quieren que la jornada laboral semanal pase de 48 horas a 65 horas, una vuelta a la esclavitud. A ver qué pasa...

jueves, 15 de julio de 2010

Prohibir los bollos: vaya "ideaca"


Esto de tener un ministerio que, en realidad, no manda nada y no tiene funciones reales hace que haya mucho iluminado con tiempo libre. Y claro, pasa lo que pasa. La última gran idea del Ministerio de Sanidad es estudiar la prohibición de la bollería y los refrescos en los colegios, para luchar contra la obesidad infantil (y no estamos a 28 de diciembre...).

Claro, con lo difícil y caro que es ofrecer una educación sanitaria a la población, para que ésta tome sus decisiones de forma libre e informada, mejor prohibimos y punto. ¿Promoción del deporte? ¿Conciliación de vida familiar y laboral? No, es más fácil decir qué, cómo, cuándo y dónde comer. Menú único. Atentos al futuro mercado negro de Tigretones y CocaColas en los recreos...

PD: eso sí, de prohibir el tabaco nada de nada, que aunque sea malo malísimo, nos sacamos un buen pellizco de los impuestos, ¿eh?

miércoles, 14 de julio de 2010

"Defensor" del Paciente, de vergüenza

Antes de iniciar el post, únicamente decir que un grupo que se autodenomina como "Asociación Defensor del Paciente" tenga una dirección electrónica como www.negligenciasmedicas.com ya dice bastante. Porque si uno visita dicha web, más bien parece la "Asocicación Ataque al Médico". Pero vamos, que esto es un hecho conocido y que a nadie sorprende.
Lo que sí me ha parecido de pésimo gusto es un epígrafe en dicha web, titulado "Reglas para no ser denunciado". En dicha página se enumeran actitudes que, en teoría, evitarán que el pobre paciente sea denunciado por ese médico avieso, tirano y dictador que va a encontrarse en la consulta. Puede que a ellos les resulte muy gracioso. Sobre todo cuando, a renglón seguido, se reflejan varios casos de sentencias condenatorias por agresiones contra personal facultativo, como si quisieran decir: "si es que se lo merecen".
En estos momentos, cuando las agresiones son nuestro pan de cada día, cuando se han producido muertes de compañeros no hace tanto tiempo, no creo que la actitud de esta asociación que dice defender a los pacientes sea la más adecuada.
Es más, dudo que buena parte de los pacientes deseen ser defendidos por un grupo que vive del enfrentamiento perpetuo, que publica el número de "presuntas" negligencias médicas, pero que no lo hace con el número real de las que al final han resultado en un veredicto condenatorio para el facultativo por mala praxis. Personalmente, creo en otro tipo de relación médico-paciente, que no esté viciada por la desconfianza y la judicialización del acto médico. A lo mejor es que soy un iluso...

A buenas horas

No tiene desperdicio. Vaya con lo que nos sale ahora la ex-ministra de Sanidad, Ana Pastor. Repasando la actualidad sanitaria, enumera una serie de "perlas" a cada cual mejor.
Reconoce que los profesionales sanitarios estamos mal pagados. ¿Y acaso hizo algo cuando fue la ministra del "ramo"? Ah, no, que entonces eso no tocaba.
Emplea términos muy rimbombantes, pero que si no se acompañan de algo más tangible están vacíos de contenido: "planes integrales", "implantación universal de la historia electrónica", "reformas estructurales", y similares. Claro, que esto lo diga alguien que aspira a llegar a un puesto político, pase porque ya estamos acostumbrados. Pero que lo diga alguien que ya estuvo en ese puesto y no hizo nada de lo que ahora predica, es de traca.

lunes, 12 de julio de 2010

Campeones


Como futbolero de pro que soy, simplemente agradecer a la Selección Española de Fútbol todo lo que nos han hecho sentir estos días. Han demostrado de lo que son capaces, y nos han hecho disfrutar como muy pocas veces. Enhorabuena, campeones.

sábado, 10 de julio de 2010

Más ensayos fase III


Aunque habitualmente el periodo veraniego, que además es temporada "post-ASCO", suele quedar huérfano de grandes publicaciones, en estas últimas semanas se publican los resultados definitivos de varios ensayos fase III. Cierto es que estos resultados, en su mayor parte, eran ya conocidos, pero yo soy de la opinión de que, hasta que un ensayo no está publicado y uno lo puede leer al completo, no se puede considerar que sus resultados sean totalmente fiables.


-Fase III en ovario que compara, en recaída platino-sensible, el estándar Carboplatino-Paclitaxel frente a Carboplatino-DLP. Aunque inicialmente el ensayo se diseñó como de no-inferioridad, el brazo de Carboplatino-DLP se demostró superior al brazo estándar en cuanto a supervivencia libre de progresión (los datos de supervivencia global aun no están maduros del todo...)


-Fase III en mama que demuestra el beneficio de añadir Bevacizumab a Docetaxel en primera línea de cáncer de mama metastásico, con mayor tasa de respuestas y mayor supervivencia libre de progresión. Eso sí, sólo con la dosis más elevada de las dos estudiadas, la de 15 mg/kg, con lo que Roche estará muy contenta (pero las farmacias hospitalarias no tanto...)


-Fase III en pulmón no microcítico que estudia la combinación Docetaxel-Vandetanib frente a Docetaxel en monoterapia en 2ª línea de carcinoma de pulmón no microcítico avanzado. La combinación demuestra su superioridad en supervivencia libre de progresión, aunque las diferencias no son numéricamente muy grandes, pero sí estadísticamente significativas.

viernes, 9 de julio de 2010

Virus del papiloma y cáncer de orofaringe

Este post va a colación del artículo publicado en el New England Journal of Medicine del 1 de julio de 2010, un artículo que viene a confirmar los datos que ya se venían avanzando en otros estudios y que se habían ido comunicando en sucesivos congresos.
De forma muy resumida, se confirma que la presencia de virus del papiloma humano en las muestras de cáncer de orofaringe influye de forma significativa e independiente en el pronóstico y la supervivencia de los pacientes diagnosticados de cáncer de orofaringe, teniendo una mejor evolución los tumores relacionados con este patógeno independientemente del tratamiento recibido.
En este estudio se detectó presencia de HPV en un 65% de los pacientes con cáncer de orofaringe, es decir, es un hecho bastante frecuente. Lo que no está claro es si la presencia de HPV puede influir en la decisión acerca del tratamiento más idóneo, pero su valor pronóstico parece demostrado.

lunes, 5 de julio de 2010

Humor y cáncer, ¿es compatible?



Muchas veces, en la consulta, uno intenta desdramatizar. Quitarle hierro al asunto. Pero en ocasiones obtiene el efecto contrario; el paciente no está "para bromas" o se encuentra tan sobrepasado por el diagnóstico que apenas reacciona a lo que le estamos diciendo. ¿Existe alguna forma más eficaz que otra de tener un trato lo más cercano posible con el paciente oncológico evitando una seriedad "excesiva"?


Supongo que buena parte del mérito de no meter la pata lo da la experiencia, el ver muchos pacientes. Hace unos años me "equivocaba" en cómo entraba a los pacientes bastante más que ahora, aunque disto muchísimo de ser infalible. Creo que el único ingrediente imprescindible es una relación continua, de confianza mutua y de apoyo constante. Pero claro, esto es imposible cuando vemos a un paciente en la primera visita, y percibimos que está aun en "fase de shock" y no puede acertar a comprender la situación en la que se encuentra.


Aquí, en mi opinión, el humor y la cordialidad tienen su papel. Recibir con una sonrisa, no con una pose de supuesta profesionalidad y seriedad, ayuda enormemente. Salvo casos muy concretos, le pregunto a mi paciente si no le molesta si le trato de tú. No tiendo a presentarme como el Dr. Fulanito, sino con mi nombre y apellido.


En establecer esta relación, las prisas no son buenas consejeras. Y por motivos que personalmente desconozco, mientras que con algunos pacientes se consigue esta relación ideal de confianza, con otros, dentro de la cordialidad, ves que no lo has conseguido. Piensas si habrás hecho algo mal, si deberías haberte comportado de otra manera. Pero me temo que cada persona es un mundo, y para estas preguntas no hay respuestas concretas.


miércoles, 30 de junio de 2010

La homeopatia, fuera del NHS britanico


En probable relacion con la necesidad imperiosa de recortar gastos de donde sea, el National Health System britanico ha tomado una sabia decision: ha eliminado los farmacos homeopaticos del grupo de los que son financiados por el sistema publico de salud. Asi mismo, solicita que dicha financiacion tambien sea retirada para los 4 "hospitales homeopaticos" que funcionan en las islas. Y tambien ha indicado que dichos productos deben dejar de venderse en las farmacias.

Es cierto que el gasto, en comparacion con el resto de farmacos, es minimo, apenas el 0,001%. Pero, en mi opinion, el quid de la cuestion es que desde las instituciones publicas no se puede otorgar credito a estas mentalidades "pseudo-magicas". El que crea, perfecto. Pero que lo pague con su dinero, y sin un respaldo por parte del sistema publico de salud.

Todo ello porque, insisto una vez mas, la homeopatia no tiene una base cientifica solida ni ha demostrado en estudios serios su eficacia. Parece que desde el Reino Unido se estan tomando decisiones en la direccion correcta. Espero que aqui no lo hagamos al reves...

PD: disculpad por la ausencia de acentos, se debe a un error en mi ordenador que estoy intentando arreglar...

martes, 29 de junio de 2010

Huelga salvaje en el Metro de Madrid


Lo que parecía que podía pasar ha pasado. Tras una jornada de huelga este lunes con servicios mínimos del 50% (que se cumplieron), hoy ha sido el caos. No ha circulado ni un solo metro en todo Madrid. Os podeis imaginar la situación de indefensión y desorientación de muchos, que veían imposible con las alternativas disponibles llegar a su destino.

Como dije en un post anterior, si tenían alguna razón para convocar esta huelga, con su actitud de hoy, los trabajadores de Metro la han perdido. Hay gente que parece que se olvida de que el derecho a huelga se acompaña de la obligación de cumplir los servicios mínimos. Y si no se cumplen, es un delito, sí, sí, con todas las letras, un delito. Por mucho que los sindicatos lo disfracen o le quieran pasar la pelota a los políticos. No nos olvidemos que el faltar al cumplimiento de los servicios mínimos es motivo de expediente grave y puede ser causa de despido procedente.

Al parecer, a estas horas se ha recurrido a la Policía para reabrir el tráfico en la línea 8 (la que llega al aeropuerto) para permitir la llegada de viajeros, aunque todavía no está en funcionamiento. Y por otro lado, Rubalcaba le ofrece los servicios del Ministerio del Interior a doña Esperanza Aguirre para intentar resolver de la mejor manera posible esta situación (a ver si es verdad que, al menos en esto, colaboran).

Tal vez sea por el calentón del momento, pero sólo veo dos soluciones. Despido procedente a todo el que haya incumplido unos servicios mínimos. O participación de las Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado para garantizar los servicios mínimos pactados. Y punto. Los chantajes, sinceramente, no los acepto. No puedes pedir legalidad cuando tú mismo cometes una ilegalidad. Para muestra, un botón. ¿Qué han hecho los controladores aéreos ante la amenaza de rebaja de sueldo (por cierto, mucho mayor del 5%) que recibieron desde el Ministerio de Fomento? Pues apretar, presionar, reivindicar y denunciar el incumplimiento del convenio ante los tribunales. Pero no han dejado de trabajar, y ni mucho menos han planteado una huelga sin servicios mínimos.

Porque toda esta gente a la que le parece muy bien lo de esta huelga salvaje, seguro que no se ha planteado qué pasaría si la lleváramos a cabo, por ejemplo, los médicos. Si uno de ellos acudiera a urgencias con un infarto agudo de miocardio y se encontrara las puertas cerradas y a nadie para atenderle. Ah, no, eso no puede ser, ¿verdad? Pues aquí todos debemos ser iguales, para el derecho a huelga pero también para la obligación de cumplir los servicios mínimos.

Y ya, para terminar, sólo decir que, si no hay novedades, mañana más de lo mismo. Estupendo.