Lo mejor de 2010

En el "early-release" del Journal of Clinical Oncology ya se puede acceder al tradicional artículo en el que se repasan los que son, según su criterio, los grandes avances del año. Lectura recomendada para todos los profesionales de la Oncología.

Dado lo extenso del artículo, es inviable resumirlo aquí, es mejor ir a la fuente y leerlo completo. Sólo destacar algunos de los que son considerados "major advances" de este año 2010:

- La aprobación de Sipuleucel-T (Provenge) para cáncer de próstata, que demuestra que la inmunoterapia definitivamente tiene un papel en esta enfermedad (polémicas aparte de su elevado coste, claro).

- Bevacizumab (Avastín) ha demostrado aumentar la supervivencia libre de progresión en las mujeres con cáncer de ovario avanzado en combinación con quimioterapia frente a quimioterapia sola. ¿Será esto suficiente para que la FDA apruebe su uso? Ya veremos, no parece que esté el horno para bollos...

- Crizotinib es un nuevo fármaco útil para cáncer de pulmón con la translocación EML4-ALK. Está claro que cuanto más conozcamos la biología molecular de los tumores, más dianas terapéuticas podremos identificar y más fármacos eficaces podrán llegar a la práctica clínica diaria.

- Ipilimumab demuestra su eficacia en melanoma. Otro ejemplo de que la terapia inmune, tan denostada hace años, tiene su papel en estas enfermedades.

Evidentemente, hay muchísimo más que leer en este trabajo. Insisto, más que recomendable.

La nueva gran idea de nuestra ministra

Visto que lo de la Sanidad no se le da muy bien y tampoco pinta mucho (aunque si quisiera podría pintar bastante más), nuestra flamante ministra Leire Pajín prefiere dedicarse a tomar medidas que animen el cotarro, buscando el populismo puro y duro.

Su última ocurrencia es que, en un proceso de separación o divorcio, se entregue la custodia de los niños al presunto maltratado si hay una denuncia de violencia de género de por medio. No hablo de personas condenadas por maltrato, hablo de personas denunciadas por maltrato, presuntos maltratadores, sin sentencia de por medio, y por lo tanto, como todo el mundo, inocentes hasta que se demuestre lo contrario.

Aunque desde algunos medios se venda como una medida más en la lucha contra la violencia de género, no todo el mundo, ni mucho menos, opina en esta dirección. Buena parte de los jueces han mostrado su desacuerdo sobre este proyecto de ley que se salta la presunción de inocencia a la torera, y que seguramente provocará "carreras" para ver quién es el primer miembro de la pareja que denuncia a otro por maltrato para conseguir la custodia. Además, en opinión de los magistrados, no aporta realmente nada, ya que un juez ya puede decidir la inhabilitación del maltratador para la custodia aunque el juicio en sí no tenga sentencia en firme. Vamos, propaganda y poco más.

Ante cosas como ésta, no sé si prefiero que nuestra ministra nos haga más caso, o que se quede lejos del ámbito sanitario para que no incordie...

Muerte digna... y algo más

Nuevo globo sonda para intentar "rellenar" de contenido el Ministerio de Sanidad. El proyecto de ley de muerte digna, a la espera de ver qué supone realmente para nuestra práctica diaria (me temo que bastante poco), ha conseguido reavivar de alguna manera el eterno debate sobre muerte digna, cuidados paliativos, eutanasia y demás.

Como he dicho, está por ver si este proyecto de ley tiene un contenido serio y aplicable a la realidad o es tan sólo otro brindis al son al que nuestros políticos nos tienen tan acostumbrados. Evidentemente, es de suma importancia garantizar los derechos de los pacientes en una situación de enfermedad avanzada incurable, y no sólo me refiero a los pacientes oncológicos. Aquí deberían incluirse, por poner sólo algún ejemplo, pacientes con enfermedades neurodegenerativas o con insuficiencias cardiacas avanzadas no susceptibles de tratamiento específico.

Sin embargo, y esto ya es una opinión personal, creo que la dignidad debe estar presente también a lo largo de toda la evolución de la enfermedad. Parece que nos centramos más en la dignidad de la muerte, pero hasta que ésta llega, nuestros pacientes suelen estar bajo una atención en ocasiones deficiente, debido a una Estrategia en Cuidados Paliativos que no se ha potenciado ni financiado adecuadamente, y que ha supuesto que la cobertura de la población no sea superior al 45% (siendo mucho menor en según qué zonas).

¿No será igual o más importante el garantizar una atención sanitaria correcta durante la vida? Una muerte "digna" que no ha sido precedida por una vida así mismo digna no parece tener mucho sentido.

El coste de los fármacos oncológicos: la polémica que no cesa

El elevado coste de los fármacos oncológicos es un tema recurrente, que de cuando en cuando salta nuevamente a la palestra. En este caso el debate se ha reiniciado en EE.UU., donde la reforma sanitaria de Obama puede acarrear un importante aumento del gasto sanitario en relación con la cobertura de estos fármacos. Y todo por la aprobación de Provenge por parte de la FDA, un fármaco para cáncer de próstata metastásico, con un coste aproximado de 93.000 $ por paciente. Este agente ha demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes aunque, evidentemente, no los "cura". Se observa un aumento de más de 4 meses en la supervivencia global con una reducción relativa del riesgo de muerte de un 22%, y la publicación del fase III en el New England ha confirmado definitivamente la eficacia de la inmunoterapia en cáncer de próstata. ¿Justifica esto su coste? Ahí está el quid de la cuestión.

En mi opinión hay al menos dos formas de afrontar el problema. Una, continuar financiando todo lo que esté aprobado por las agencias reguladoras. Como ya he comentado en algún post previo, a mí el coste de un fármaco es lo que menos me importa, si éste está autorizado y considero que puede beneficiar al paciente.

Otra forma sería comparable a la aplicada en el Reino Unido por el NICE, ser extremadamente restrictivo con los nuevos fármacos y potenciar la investigación y la inclusión de pacientes en ensayos clínicos en grandes centros monográficos de cáncer. De este modo, para acceder a los fármacos más novedosos, el paciente debería estar incluído en un ensayo clínico, con lo que eso supone de avance en el conocimiento y de ahorro para el Estado.

No creo que haya una fórmula mágica, y probablemente en el término medio de estas dos posibilidades se encuentre la mejor opción. Pero mientras las autoridades no se mojen y continuen autorizándolo todo, que no nos pasen la "patata caliente" a los facultativos acerca de "todo lo que gastamos". Gastamos simplemente lo que nos autorizan a gastar, ni más ni menos.

Screening en cáncer de próstata

Simplemente este mini-post para recomendaros la lectura, a todos los que esteis interesados, del número especial del European Journal of Cancer dedicado al screening poblacional del cáncer de próstata. Como se puede extraer después de revisarlo, ni todo está tan claro ni parece que haya una recomendación general aplicable de forma global. Seguiremos con cierto nivel de incertidumbre...

"Curemos" menos, prevengamos más

A día de hoy, según las estadísticas disponibles, un 3% de la población española ha superado un tumor maligno. Y para el año 2015, este porcentaje se situará en torno al 5%. ¿Es esto una buena noticia? Pues según se mire.

Es evidente que el pronóstico de las neoplasias de forma global ha cambiado. Sólo hay que ver la evolución en el porcentaje de supervivientes a cada tipo tumoral, y se observa una continua mejora en casos como el cáncer de mama o el colorrectal, dos tumores muy frecuentes en nuestra población. Sin embargo, en otros casos, como el cáncer de pulmón y otros estrechamente ligados al hábito tabáquico, esta mejora o es muy escasa o directamente apenas ha existido.

Por lo tanto, no debemos olvidar que, dejando aparte que los avances científicos y tecnológicos han apoyado esta mejora del pronóstico, un factor mucho más identificado, más claramente relacionado con la aparición del tumor maligno y más fácilmente "prevenible" es evitar el consumo de tabaco. Tan fácil (o difícil) como eso.

Hay que ser lo más estricto posible. Para que, dentro de la libertad individual de cada uno, se impida en la medida de lo posible que los jóvenes se inicien en el hábito tabáquico. Que los no fumadores se expongan de forma pasiva a los efectos perniciosos del humo. Debemos articular los canales para que aquel fumador que desee abandonar este hábito pueda conseguirlo con las mayores facilidades posibles. Si conseguimos esto, lograremos unos avances que, probablemente, nunca se habrían alcanzado con los fármacos más novedosos y las tecnologías mas punteras. Queda en manos de los legisladores que la nueva ley del tabaco se cumpla de forma efectiva y universal.

¿Vacunación obligatoria?

Como parece que dejar al libre albedrío la vacunación de la pasada gripe A les dejó en bastante mal lugar (recordemos que se vacunó muy poca gente), ahora parece que se quiere obligar al personal sanitario a la vacunación forzosa contra la gripe.

Muchas de estas iniciativas provienen de gente que, directamente, o no ve pacientes, o hace mucho que está alejado de la práctica clínica diaria. Personas que, con tal de medrar en un escalafón organizativo pseudo-político (jefaturas, direcciones médicas, gerencias y demás) dicen lo que haga falta o lo que les ordenen.

El argumento de que atendemos a pacientes vulnerables no me encaja. Porque en mi consulta veo a los mismos pacientes que luego salen de paseo por la calle, reciben en casa la visita de sus nietos, pasan a comprar el pan como todas las mañanas, y así podríamos seguir con una infinita retahíla de potenciales "exposiciones" al agente infeccioso. Además, por la misma regla de tres, podría exigir que todos mis pacientes estuvieran vacunados antes de ser vistos en la consulta, ya que de lo contrario pondrían en peligro mi salud, ¿no? Pues eso, sin pies ni cabeza...

Por el tema de que debemos vacunarnos para no causar baja laboral, la verdad, prefiero casi ni entrar, porque me parece de traca. Ya puestos, que nos chuten cafeína en vena para no tener que librar las guardias, y así, "por necesidades del servicio", poder seguir atendiendo pacientes ininterrumpidamente. Señores, no somos vacas a las que se pueda ordeñar (aunque algunas veces me lo parece), somos personas que tenemos el mismo "derecho a enfermar" que el resto.

En fin, que menos obligar y más convencer; y si no pueden convencernos, por algo será.

Nueva ministra de Sanidad, y van...

Cierto es que el Ministerio de Sanidad cada vez tiene menos competencias, debido a la transferencia de las competencias en Sanidad a las comunidades autónomas. Pero de ahí a estar cambiando de ministro/a cada dos por tres, va un trecho.

Resulta que tenemos nueva ministra, Leire Pajín. La anterior ocupante del puesto, Trinidad Jiménez, pasa al ministerio de Asuntos Exteriores. Ha habido otros muchos cambios, pero lo que me queda meridianamente claro, con estos reemplazos y con otros que se han producido anteriormente, es que lo de menos es el conocimiento del ministro sobre su ministerio. Da igual tu formación, tus conocimientos o tu experiencia previa, puedes ocupar prácticamente cualquier ministerio.

Simplemente, esperemos que, en lo poco que puede mandar, la ministra Pajín lo haga lo mejor posible. Y si es capaz de poner algo de cohesión y sentido común en este sistema sanitario desigual y fragmentado, pues mejor que mejor.

PD: es de justicia reconocer que dos ministerios que, al menos en mi humilde opinión, eran claramente prescindibles, como Vivienda e Igualdad, han pasado a la historia. Ya era hora...

Día del Cáncer de Mama: hagamos que sirva para algo

Hoy, 19 de octubre, se celebra el Día Mundial contra el Cáncer de Mama. En manos de todos está el que no se quede en una anécdota más, en una conmemoración en la que cuatro sacan beneficio pero no se ayuda realmente a las pacientes. Porque podríamos proponernos objetivos más pegados a la realidad, y no tanta "carrera solidaria" o tanta campaña publicitaria obteniendo "minutos de investigación" frente al cáncer de mama.

¿Acaso es tan difícil facilitar y abaratar los trámites para que la investigación académica (en este y en otros campos) no sea tan dependiente de la financiación de la industria farmacéutica? Es muy fácil culpar a esta industria, pero lo cierto es que desde "los que mandan" no existe una sola iniciativa que facilite la investigación libre ni el desarrollo de proyectos de calidad.

Así mismo, tampoco se nos puede llenar la boca con los conceptos de "atención integral" al paciente, y luego tener contratados a becarios en condiciones leoninas para, por ejemplo, ofrecer apoyo psicológico o nutricional a los pacientes. La solución no es el voluntariado; estos becarios son profesionales formados en su campo, realizan un trabajo muy importante y por lo tanto merecen una retribución justa por ello. Pero claro, es más sencillo apelar al espíritu del voluntariado para "cubrir huecos" y ahorrarse unos eurillos, ¿verdad?

En resumen, menos contar milongas a las pacientes, y más preocuparse realmente porque la atención que se las brinda sea la mejor posible. Y ello no consiste sólo en ver pacientes "a cascoporro", la atención de excelencia consiste en algo más.

A destacar de la ESMO

La reunión de la ESMO (European Society of Medical Oncology), celebrada en Milán la semana pasada, tuvo varios trabajos interesantes que merece la pena comentar:

-Se confirma la eficacia de la abiraterona en cáncer de próstata diseminado, incluso tras progresión a quimioterapia. Por lo tanto, tal vez debamos dejar de hablar de tumores hormono-sensibles y hormono-resistentes, pues abiraterona, un tratamiento hormonal, logra respuestas en pacientes que ya han recibido quimioterapia. Desde luego, las expectativas con este fármaco son muy altas.

-Nuevas opciones de tratamiento para el cáncer de mama Her-2. Una nueva molécula, T-DM1, ha demostrado una eficacia comparable a un estándar en primera línea de cáncer de mama diseminado Her-2 positivo, como Docetaxel-Trastuzumab. Y con una toxicidad significativamente menor. Son datos de un fase II, pero existen varios fases III en marcha con este fármaco, y se esperan los resultados con mucho interés.

-También para cáncer de mama, en este caso triple negativo, existen novedades. Iniparib, un inhibidor de PARP, ha mejorado los resultados de la combinación Carboplatino-Gemcitabina en este subgrupo de pacientes, observándose tanto una elevada tasa de respuestas como un beneficio en supervivencia. Por lo tanto, como ya se intuía, los inhibidores de PARP se postulan como un nuevo grupo de agentes muy a tener en cuenta en los próximos años.

Se presentaron más estudios interesantes, pero quería reseñar éstos ya que añaden nuevos fármacos al arsenal terapéutico de que disponemos; esperemos que en breve confirmen su eficacia y puedan estar disponibles para la práctica diaria.

Mamografía, ¿en qué quedamos?

Cuando cada vez existen más corrientes en contra de la mamografía de screening, aparecen nuevos datos. En este caso, un estudio llevado a cabo en Suecia en mujeres de entre 40 y 49 años viene a avivar más la polémica. Evidentemente, no se trata de un estudio randomizado (como casi ninguno de los estudios epidemiológicos), pero se pueden extraer conclusiones valiosas.

Comprende un seguimiento desde 1986 a 2005, analizando la mortalidad por cáncer de mama en las provincias suecas que aplicaron screening con mamografía en la franja de edad de 40-49 años frente a aquellas en las que el screening comenzaba a los 50 años. La mortalidad pre-screening fue igual en todas las provincias suecas estudiadas.

Revisados los datos, se observó una reducción en el riesgo de muerte por cáncer de mama de un 26% en el grupo de mujeres de 40-49 años en el que se realizó mamografía de screening. Hay que tener en cuenta que se incluyó más de un millón de pacientes, con un seguimiento medio de 16 años, por lo que estos datos son aparentemente sólidos.

Por lo tanto, parece que, a la luz de este trabajo, se puede volver a recomendar el screening en este grupo de pacientes. Vosotros, ¿qué opinais?

Aprendamos de la madre Rusia

Para mí, personalmente, Rusia es un país desconocido. Pero han tenido una idea que apoyo totalmente. Según parece, los curanderos, sanadores y similares son tremendamente abundantes en este país, hasta el punto de que superan en número a los médicos. Y las autoridades han decidido limitar la publicidad de estos colectivos, para evitar en la medida de lo posible las estafas que a diario se llevan a cabo. Como han dicho literalmente, "pretender curar un tumor o el SIDA con ayuda de tisanas es un crimen".

Tal vez sea porque en Rusia los curanderos tienen un aire más "rústico" o más "tradicional" y por eso son más fácilmente identificables. Pero en nuestro país tambíén hay mucho estafador que se basa en la desesperación y la buena voluntad de los pacientes para enriquecerse a su costa. El hecho de que sean menos abundantes que en Rusia no significa que tenga que pasarse por alto que muchas personas son víctimas de sus engaños. No estaría mal que les copiáramos la idea a nuestros camaradas...