lunes, 31 de marzo de 2014

Quimioterapia paliativa: eficaz cuando se usa bien

Llevo varios meses desconectado del blog por temas personales, pero una lectura hace unos días me ha "invitado" a retomarlo. No es otra que este post en la página de Nogracias.eu, con el título tan provocativo y a mi juicio equivocado como éste: "Quimioterapia paliativa: un oxímoron". Dado que no puedo estar más en desacuerdo, quería exponer mi punto de vista, como todos, discutible, pero también más que defendible.
El inicio y el espíritu global del post, a mi entender, refleja que la quimioterapia paliativa no aporta nada más que sufrimiento y efectos secundarios, sin traducirse en beneficio alguno para el paciente. Sin embargo, por mucho que se busquen artículos seleccionados y más o menos criticables, existe evidencia sobrada de que la quimioterapia paliativa beneficia a los pacientes. En parte, parece que el motivo de sacar a colación este tema es un artículo publicado recientemente en el British Medical Journal, que revela ese supuesto nulo beneficio que aporta el tratamiento a estos pacientes. Pero téngase en cuenta que dicho estudio analiza un total de 386 pacientes de 8 instituciones, un número más bien exiguo en comparación con cualquier ensayo fase III en Oncología en el contexto de enfermedad metastásica, que en la mayoría de las ocasiones, para evaluar un único fármaco, puede reclutar más de 1500 pacientes.
Estos 386 pacientes fueron reclutados entre 2002 y 2008, es decir, hace bastantes años, en los cuales la eficacia de los tratamientos disponibles ha cambiado considerablemente. Además, sorprende que, siendo el último paciente incluido en 2008, y tratándose de pacientes con corta esperanza de vida, el artículo se publique 6 años después. Por otro lado, debían haber progresado a una línea previa de quimioterapia, es decir, estamos hablando de una segunda línea, situación en la que para muchas neoplasias no hay un claro tratamiento estándar. Y debe reseñarse que incluye múltiples tipos tumorales, lo que hace la muestra tremendamente heterogénea y, en mi opinión, más que difícil de interpretar. 
Más adelante se referencia así mismo otro estudio publicado en el British Journal of Cancer en 2005, que analiza la aprobación de fármacos en los 10 años previos, dejando ver que en ocasiones estos estudios no son de calidad óptima. Pero de ahí a decir que los fármacos oncológicos son aprobados en base a estudios de calidad dudosa, cuando en muchos de los casos, sobre todo más actuales, estamos hablando de estudios fase III randomizados, internacionales, doble ciego y con más de 1000 pacientes es cuanto menos atrevido. Y debe recordarse que por "quimioterapia paliativa" se entiende toda aquella que se administra en una situación en la que, por desgracia, no es posible alcanzar la curación como tal; no como parece que se quiere hacer ver en el post, como un tratamiento que se pone a un paciente pre-mortem, encamado y con mal estado general. En estos casos yo soy el primero que cree que un tratamiento quimioterápico probablemente no sea la mejor opción.
En un simple post es totalmente inviable reseñar los beneficios de múltiples fármacos oncológicos en un contexto no curativo, no sólo en supervivencia, sino también en calidad de vida, control de síntomas, etc. Fármacos que han cambiado la historia natural de múltiples tipos tumorales en situación paliativa han surgido en los últimos años, y han ayudado a mejorar las expectativas de los pacientes. El enfoque reduccionista de que "mejora la mediana de supervivencia en sólo 3 meses" demuestra, con todos los respetos, cierto déficit formativo en estadística, metodología y lectura crítica de ensayos clínicos; los avances en Oncología se consiguen paso a paso, casi nunca con avances espectaculares, pero todos juntos cambian a mejor el curso de la enfermedad y el estado general de los pacientes. 
¿Que hay que usar de forma racional la quimioterapia en un contexto paliativo? Por supuesto. ¿Que hay que equilibrar la eficacia esperable de un tratamiento y su toxicidad? Totalmente de acuerdo. ¿Decir, como acaba el post, que "la quimioterapia paliativa es mala medicina"? Un auténtico despropósito, pero ya se sabe, la ignorancia es atrevida e invita a hacer reflexiones tan "categóricas" como ésta.